Die Finanzierung
Jedes Finanzierungssystem setzt Anreize für Krankenhäuser und ihre Manager. Monoistische oder duale Krankenhausfinanzierung, Selbstkostendeckungsprinzip oder Fallpauschalen – welches System bietet die besten Voraussetzungen für die beste stationäre Versorgung in Deutschland.
Eine kleine Geschichte der deutschen Krankenhausfinanzierung und ihrer Folgen.
Niels Holsten, 03. Juli 2023
Die ersten Einrichtungen, die stationär Kranke versorgten, wurden vor allem von kirchlichen Organisationen, Wohltätigkeitsvereinen oder Stiftungen betrieben und finanziert. Später auch von Städten und Gemeinden, und ab den 1990er Jahren vermehrt von privaten Unternehmungen. Davon zeugt noch heute die unterschiedliche Trägerschaft der Krankenhäuser.
2021 waren von den 1887 Krankenhäusern in Deutschland, 32,2 Prozent in freigemeinnütziger, 29 Prozent in öffentlicher, und 38,8 Prozent in privater Trägerschaft.
Mit der Einführung des Krankenversicherungssystem (GKV) im Jahr 1883, wurden dann Krankenhäuser erstmals gesetzlich geregelt finanziert. Ziel war es, eine flächendeckende und bedarfsgerechte Versorgung der gesamten Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen.
Die bis heute in Deutschland bestehende duale Krankenhausfinanzierung wurde 1972 mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eingeführt.
Duales System
Duale Finanzierung heißt: Für die Investitionskosten in Gebäude und Medizintechnik sind die Bundesländer zuständig, für die laufenden Betriebskosten, wie Personal-, Material- und Energiekosten, die Krankenkassen. Dafür haben die Länder das Recht, die Krankenhausplanung ihres Landes selber zu gestalten. Der Bund wiederum bestimmt, welches Vergütungssystem die Krankenkassen anwenden müssen.
Selbstkostendeckung
Als Vergütungssystem galt zuerst das Selbstkostendeckungsprinzip. Alle anfallenden Betriebskosten wurden krankenhausindividuell auch erstattet. Dies sollte die seit langem chronisch unterfinanzierten Krankenhäuser in Deutschland stabilisieren. Finanzielle Verluste konnte ein Krankenhaus so kaum machen. Aber ein Anreiz effizient und kostensparend zu arbeiten wurde mit diesem Prinzip auch nicht gegeben.
In der Praxis zeigte sich zweierlei:
Zum einen erwies sich das Selbstkostendeckungsprinzip als Kostentreiber und wurde für Überkapazitäten, für zu viele Krankenhäuser mit zu vielen Betten, verantwortlich gemacht. Die Vergütung nach krankenhausindividuellen Tagespauschalen, bot den Anreiz Krankenhausaufenthalte zu verlängern, da jeder Behandlungstag dem Krankenhaus mehr Einnahmen versprach. Die Verweildauer der Patient:innen in den Krankenhäusern stieg entsprechend an.
Zum anderen kamen die Länder nur unzureichend und mit abnehmender Tendenz ihren Investitionsverpflichtungen nach. So wurden auch im Jahr 2020, laut Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG), von den benötigten sechs Milliarden Euro Investitionen für Instandhaltung und Modernisierung, lediglich drei Milliarden Euro von den Ländern getragen.
Systemwechsel
20 Jahre nach Einführung des Selbstkostendeckungsprinzip begann schließlich 1992 mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) und dann 2000 mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz (GKV-GRG) ein schrittweiser Systemwechsel.
Das Gesamtbudget der Krankenhäuser wurde gedeckelt und an die Entwicklung der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter (Grundlohnsumme) gebunden.
Die Vergütung sollte leistungsorientiert und pauschaliert sein. Sie sollte sich nicht mehr nach der Verweildauer und den individuellen Kosten eines Krankenhauses richten, sondern nach den durchschnittlichen Kosten aller Krankenhäuser eines Falles, beziehungsweise einer vergleichbaren Diagnose.
Es sollte nicht mehr nach Behandlungsdauer bezahlt werden, sondern nach Behandlungsart und eine gleiche Behandlung sollte auch einen gleichen Preis haben.
Aus individuellen Tagespauschalen wurden schrittweise allgemeingültige Fallpauschalen. So sollten Liegezeiten reduziert und Betten abgebaut werden.
Unwirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser sollten zu wirtschaftlichem Handeln gezwungen werden. Krankenhäuser konnten nun Defizite aber auch Gewinne machen.
War es anfangs noch ein Mix aus tagesgleichen Pflegesätzen und einigen Fallpauschalen, wurde 2000 die vollständige Umstellung auf diagnosebezogene Fallpauschalen, Diagnosis Related Groups – DRGs mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz beschlossen und 2003 eingeführt.
DRG-Systeme gab es zu dem Zeitpunkt schon mehrfach auf der Welt. Und da sich die zuständigen Interessensvertreter:innen von Krankenkassen und Krankenhäusern nicht auf ein System einigen konnten, wurde kurzerhand das australische DRG-System übernommen und nach und nach auf deutsche Verhältnisse angepasst.
Daher heißt es nun G-DRG, und seit die Pflegepersonalkosten herausgenommen und extra bezahlt werden, aG-DRG. G für German, a für ausgegliedert.
Von Anfang an aus diesem System ausgenommen waren die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen. Weil sich diese Diagnosen nur schwer in Gruppen fassen lassen, und Behandlungwege sehr individuell sind.
DRG-System
DRGs, Diagnosis Related Groups sind diagnosebezogene Fallgruppen.
Patienten werden je nach Diagnose, Schwere der Erkrankung, möglicher Nebenerkrankungen, benötigter Operationen und Alter, in eine Gruppe (DRG) vergleichbarer Fälle zugeordnet. Vergleichbare Fälle sollen so gleich behandelt und damit auch gleich vergütet werden.
Die Höhe der Vergütung, die das Krankenhaus schließlich für die Behandlung eines Patienten bekommt, errechnet sich aus der Bewertungsrelation multipliziert mit dem Landesbasisfallwert. Die Bewertungsrelation ist der Wert, der der speziellen Krankheitsgruppe (DRG) je nach Schwere und Aufwand der nötigen Behandlung gegeben wurde. Der Landesbasisfallwert ist der Betrag, den die Krankenhausgesellschaften mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene jährlich aushandeln. Er soll auch den unterschiedlichen regionalen Kostenstrukturen Rechnung tragen.
In der Realität ist dieser Wert, der maßgeblich über die Höhe der Vergütung mitbestimmt, annähernd bundesweit gleich. In Hamburg beträgt er 2023, 3997,45 Euro, in Thüringen 3992,34 Euro, und damit am niedrigsten. Am höchsten ist er mit 4096,61 Euro in Rheinland-Pfalz.
Dazu gibt es diverse Zu- und Abschläge. So muss ein Krankenhaus zum Beispiel mit Abschlägen rechnen, wenn es nicht an der Notfallversorgung teilnimmt. Ein spezialisiertes Krankenhaus mit überregionalem Einzugsgebiet wiederum kann mit Zusatzentgelten rechnen. Ebenso können neueste, innovative Untersuchungs- oder Behandlungsformen zusätzlich vergütet werden. Den Großteil der Zusatzentgelte machen vor allem teure Medikamente und Medizinprodukte aus.
Für den DRG-Katalog und die Berechnung der Bewertungsrelation zuständig ist das „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus“ (InEK), welches getragen wird vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Der Katalog wird seit Einführung ständig erweitert und jährlich aktualisiert veröffentlicht. Waren es bei Einführung der DRGs noch 664 verschiedene, sind im neuesten Katalog aus dem Jahr 2023 1292 aufgeführt.
Quelle: InEK, Darstellung einer DRG im Fallpauschalenkatalog
Fehlanreize und Folgen
Doch auch dieses System bot den Krankenhäusern (Fehl-)Anreize, teils gewollt, teils fehlgeleitete.
Gewollt war der Anreiz, die Behandlung möglichst Effizient zu gestalten. So sollten Kosten bei gleichbleibender Versorgungsqualität gesenkt werden. Das hieß aber auch, dass ein Anreiz geschaffen wurde, die Behandlung möglichst schnell, mit möglichst wenig Aufwand zu gestalten, um möglichst schnell neue Fälle zu generieren. Dies konnte auch heißen, mit möglichst wenig Personalaufwand.
In der Folge wurde die Einführung der DRGs für viele Verwerfungen verantwortlich gemacht:
- Einsparen von Pflegekräften.
- Eine erhöhte Arbeitsbelastung für das Pflegepersonal durch eine erhöhte Arbeitsverdichtung, hervorgerufen durch Rationalisierung und erhöhten Dokumentationspflichten.
- Zu frühe Entlassungen von Patienten, wofür der Begriff „blutige Entlassung“ erfunden wurde.
- Selektion und Spezialisierung auf einfache, gut vergütete Fälle und entsprechender Vernachlässigung anderer.
- Qualitätseinbußen in der Behandlung.
- Eine Ausweitung der Patientenzahlen durch unnötige Behandlungen bzw. Operationen.
An den nackten Zahlen des statistischen Bundesamtes zeigen läßt sich eines:
Seit Einführung der DRGs behandeln weniger Krankenhäuser mit weniger Betten mehr Patienten, die kürzer im Krankenhaus verweilen. Begonnen hatte dieser Trend allerdings schon spätestens 1993 nach der Budgetierung der Ausgaben.
Außerdem: Unmittelbar nach Einführung der DRGs im Jahr 2003 sank die Anzahl der Pflegekräfte in den Krankenhäusern von 417 282 im Jahr 2002 auf 392 711 im Jahr 2006, um danach wieder langsam anzusteigen. Im Jahr 2020 arbeiteten 486 085 Personen im Pflegedienst der Krankenhäuser.
Sicher ist, die Kosten wurden mit keiner Reform eingedämmt, sondern sind stetig gestiegen. Waren es 1992 noch 41,3 Milliarden, so stiegen die Kosten für die Krankenhäuser bis zum Vor-Corona Jahr 2019 auf 98,8 Milliarden Euro. Da es eine Menge Einflussfaktoren, wie zum Beispiel die alternde Gesellschaft oder auch den medizinischen technischen Fortschritt gibt, ist die Frage, wie groß der Anteil der DRGs an der Entwicklung ist, umstritten.
Reagiert hat die Politik nun dennoch.
Der aktuelle Gesundheitsminister Karl Lauterbach hat 2021 eine „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ eingesetzt um eine „grundlegende Reform der Krankenhausvergütung“ zu erarbeiten um sie bis Ende 2023, wiederum 20 Jahre nach der letzten Systemumstellung, zu beschließen.
Lauterbach hat nicht weniger als eine „Revolution“ versprochen. Er will „weniger Ökonomie“ aber „mehr Medizin“. Das jetzige System biete einen systemischen Anreiz, dass zu viel gemacht werde, mit zu wenig Qualität. Am 06. Dezember 2022 stellte die Kommission ihre Vorschläge vor.
Wie die im Einzelnen aussehen, lesen sie hier.