Die Reformvorschläge
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Am 6. Dezember 2022 stellte die von Bundesgesundheitsminister Lauterbach eingesetzte „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ ihre Vorschläge für eine „Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung“ vor.
Wie sehen die Vorschläge im Detail aus? Welche Ziele sollen mit welchen Maßnahmen erreicht werden?
Niels Holsten, 03. Juli 2023
Was sind die Kritikpunkte am bestehenden System?
1. Zu viele und überflüssige stationäre Behandlungen
Die derzeitige „leistungs- und mengenorientierte“ DRG-Vergütung führe zu einer „unangemessenen Ausweitung von stationären Behandlungen“ sowie zu einer „Übertherapie“. Das heißt, zu Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig wären bzw., die auch ambulant, und damit günstiger hätten erbracht werden können. Das binde unnötigerweise Kapazitäten.
2. Mangelhafte Qualität
Es würden „zum Teil Leistungen erbracht, für die die Fachabteilungen technisch, personell und qualitativ nicht adäquat ausgestattet“ seien. So würden zum Beispiel Herzinfarkte und Schlaganfälle in Krankenhäusern ohne entsprechend spezialisierter Ausstattung und onkologische Erkrankungen in Krankenhäusern ohne zertifiziertes Krebszentrum behandelt.
3. Geteilte Zuständigkeit zwischen Bund und Ländern steht einer Reform im Wege
Der Bund legt das Vergütungssystem fest, die Länder planen und finanzieren die Krankenhauslandschaft. Dieses Nebeneinander der Zuständigkeiten führe zu „erheblichen Abstimmungsproblemen“ und erschwere „eine bedarfsgerechte und qualitätsorientierte Leistungserbringung sowie eine optimale Zuweisung der Patientinnen und Patienten zu den Gesundheitsangeboten“.
Welche Ziele soll die Reform erreichen?
- Unnötige Behandlungen (Überversorgung) abbauen
- Regionale Unterversorgung beseitigen
- Mehr bisher stationär erbrachte Behandlungen ambulant erbringen (Ambulantisierung)
- Bessere Zusammenarbeit zwischen stationärer und ambulanter Versorgung
- Engere Kooperation zwischen den Krankenhäusern, einschließlich dem Zusammenlegen von Fachabteilungen und Fusionen verschiedener Krankenhäuser mit niedrigem Versorgungsgrad zu einem Krankenhaus mit hohem Versorgungsgrad.
- Bundesweit gleiche Versorgungsqualität
- Effektiverer Einsatz des vorhandenen Fachpersonals
- Bessere „Verzahnung“ von Krankenhausfinanzierung und Krankenhausplanung
Am 6. Dezember letzten Jahres war es so weit. Die Kommission stellte Ihre Vorschläge für eine „Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung“ vor.
Wie will die Kommission diese Ziele erreichen?
Mit einer Vorhaltefinanzierung für Personal und Ausstattung, klar und bundeseinheitlich definierten Leistungsgruppen sowie die Einordnung der Krankenhäuser in eine der Versorgungsstufen (Level) der Grund-, Regel- und Schwerpunkt-, oder Maximalversorgung. So soll die Krankenhausversorgung sowohl qualitativ besser werden, als auch finanziell besser gestellt werden.
1. Vorhaltefinanzierung: Die Krankenhausfinanzierung erhält eine zusätzliche Komponente. Neben der Vergütung nach Menge und Art der Behandlungen, den DRGs, sollen die Krankenhäuser auch dafür bezahlt werden, dass sie eine bestimmte Ausstattung von Personal und Technik bereithalten, also vorhalten.
Das soll den Krankenhäusern Druck und Anreiz nehmen, möglichst viele, teure und teils überflüssige Behandlungen vorzunehmen.
Die Vorhaltepauschale soll einschließlich der bereits existierenden Pflegepauschale 40 Prozent der Einnahmen eines Krankenhauses ausmachen.
60 Prozent sollen auch wie bisher über die behandelten Fälle, also über das DRG-System abgerechnet werden.
Damit der Leistungsanreiz erhalten bleibe, sollten die DRGs nach dem Willen der Kommission nicht stärker abgesenkt werden. Denn wenn die Kosten für eine Behandlung höher ausfallen als ein Krankenhaus dafür vergütet bekommt, könne es ökonomisch mehr Sinn macht, keinen Patienten zu behandeln.
Ausnahme sind aufgrund ihrer besonderen Bedeutung, die Intensiv-, Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie (Neugeborenenmedizin). Hier soll der Anteil der Vorhaltepauschale 60% der Gesamteinnahmen betragen.
Darüber hinaus soll die Kinder- und Jugendmedizin wegen ihres erhöhten Aufwands in der Versorgung über einen Sonderfonds Aufschläge von bis zu 20% auf die Vorhaltepauschale und die DRGs bekommen.
2. Leistungsgruppen: Es wird bundeseinheitlich festgelegt, welchen Bedingungen für Personal und technische Ausstattung ein Krankenhaus mindestens erfüllen muss, um bestimmte Behandlungen vornehmen zu dürfen. Die Kommission schlägt 128 fein ausdifferenzierte Leistungsgruppen vor. Das soll dafür sorgen, das Patient:innen sicher sein können, überall die gleiche Behandlungsqualität vorfinden zu können und auch nur dort behandelt zu werden, wo die personellen und technischen Voraussetzungen erfüllt sind.
3. Versorgungsstufen: Krankenhäuser werden in eines von fünf Leveln zugeordnet, die jeweils bundesweit einheitlich festgelegte Mindesvoraussetzungen erfüllen müssen. Die Einteilung ist abhängig davon, welche Leistungsgruppen ein Krankenhaus bereithält, wovon wiederum die Höhe der Vorhaltefinanzierung abhängig ist.
Das soll die Krankenhausplanung verbessern und dafür sorgen, dass überflüssige Kapazitäten abgebaut oder Kapazitäten qualitätsvoll aufgebaut und besser genutzt werden, sowie die Zusammenarbeit unter den Krankenhäusern stärken.
Den Level Ii-Krankenhäusern wird eine „Schlüsselrolle auf dem Weg zu einer sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung“, also hin zu einer verstärkten Zusammenarbeit von ambulanter und stationärer Versorgung, zugeschrieben.
Level und wesentliche Mindestvoraussetzungen
Ii – integrierte ambulant/stationäre Versorgung
- Akutpflegebetten für Beobachtung, zur Nachsorge, Überwachung oder Pflege nach Krankenhausaufenthalt;
- Internistische und chirurgische Basisversorgung;
- Fachärztliche Rufbereitschaft;
Besonderheit:
- Finanzierung der Akutpflege nicht durch Vorhalte- und Pflegepauschalen sondern durch Tagespauschalen sowie Personal und Sachkostenerstattung, ärztliche Leistungen wie niedergelassene KV-Ärzt:innen plus Tagespauschale;
- Einbindung von niedergelassenen Vertragsärzt:innen;
- Leitung durch Fachpflegekräfte möglich;
- Einbindung in der ambulanten Bedarfsplanung
In – Grundversorgung mit Notfallversorgung
- Sicherstellung der Basis-Notfallversorgung;
- Mindestens 6 Intensivbetten;
- Stationäre internistische und chirurgische Basisversorgung;
- Bei Bedarf Geriatrie und Palliativmedizin;
- Feste Kooperation mit höheren Level Krankenhaus;
- Hubschrauberlandeplatz wenn Distanz mehr als 30 km zur nächsten Level III-Klinik
II – Regel- und Schwerpunktversorgung
- Mehr als 10 Low-Care und 10 High Care Intensivbetten;
- Mindestens 3 internistische und 3 chirurgische Leistungsgruppen;
- Weitere Leistungsgruppen aus mindestens 5 weitere Leistungsbereichen;
- Stroke Unit (Schlaganfall-Spezial-Station);
- Hubschrauberlandeplatz wenn Distanz mehr als 30 km zur nächsten Level III-Klinik;
- Pflegeausbildungsstätten;
- Sozialdienst
III – Maximalversorgung
- Mehr als 20 Low-Care und 20 High Care Intensivbetten;
- Mindestens 5 internistische und 5 chirurgische Leistungsgruppen;
- Weitere Leistungsgruppen aus mindestens 8 der 12 weiteren Leistungsbereichen;
- Stroke Unit (Schlaganfall-Spezial-Station);
- Onkologie in zertifizierten Zentren (Krebszentrum);
- Hubschrauberlandeplatz;
- Pflegeausbildungsstätten;
- Sozialdienst
IIIU – Maximalversorgung universitär
Zusätzlich:
- Vorhaltung für seltene Erkrankungen;
- Forschung und Lehre;
- Entwicklung, Evaluation und Implementierung regionaler Versorgungsnetze und präventiver Public-Health-Konzepte;
- Aufgaben der überregionalen Koordination/Steuerung, System- und Zukunftsaufgaben
Quelle: Regierungskommission
Ausnahmen in dieser Einordnung bilden die Spezialisierten Fachkliniken sowie die Kinder- und Jugendmedizin.
Spezialisierte Fachkliniken sollen auch ohne Notaufnahme Level II und III zugeordnet werden können. Dafür brauchen sie mindestens 4 täglich betreibbare Low-Care Intensivbetten und 2 täglich betreibbare High-Care Intensivbetten mit vom Bundesland zu defnierenden Ausnahmen, CT und Labor. Ebenso müssen sie für ihre entsprechende Leistungsgruppe Mindestmengenvorgaben erfüllen.
Auf Basis dieser Einordnung in ein Level und in Abhängigkeit der jeweiligen Leistungsgruppen die ein Krankenhaus abdeckt, der Größe ihres Einzugsgebietes sowie der Höhe der Fallzahlen, soll sich die individuelle Vorhaltepauschale für jedes Krankenhaus errechnen.
Die Einteilung der Krankenhäuser in ein Level nehmen die Bundesländer vor, sie vergeben Leistungsgruppen und damit Versorgungsaufträge an die Krankenhäuser.
Die Kommission geht davon aus, das sich am Ende des Reformprozesses die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser verbessert, und die Versorgungsqualität erhöht hat.
Für die vollständige Umsetzung der Reform ist eine Konvergenzphase von 5 Jahren vorgesehen.