Die schwierige Akte
Die elektronische Patientenakte (ePA) soll den Patient:innen eine bessere ärztliche Versorgung bringen, Ärzt:innen die Behandlung und den Arbeitsalltag erleichtern und der Forschung zu besseren Daten verhelfen. Aber was in anderen europäischen Ländern seit Jahren Standard ist, kämpft in Deutschland um Akzeptanz. Seit Juli soll sie für alle verfügbar sein, aber kaum jemand macht mit. Und dann tritt auch noch der Bundesdatenschutzbeauftragte auf den Plan.
Niels Holsten / 06. Oktober 2021
Es ist „eines der derzeit größten IT-Projekte Europas“, sagt die Gematik.
„Es funktioniert leider überhaupt nicht“, sagt Gudrun Schittek.
Die Gematik ist die Gesellschaft, die im gesetzlichen Auftrag verantwortlich ist für die Entwicklung und Einführung der elektronischen Patientenakte.
Gudrun Schittek ist Frauenärztin mit eigener Praxis in Blankenese und außerdem die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen in der Hamburger Bürgerschaft.
Sie musste sich das ganze Equipment anschaffen, aber nun könne sie „keiner einzigen Patient:in die elektronische Patientenakte geben.“ Die Software sei nicht bereit.
Mit diesen Problemen steht die Medizinerin nicht alleine da.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat in den letzten Wochen 15 Störungen in der Telematikinfrastruktur gezählt, die im Schnitt siebeneinhalb Stunden andauerten.
„Das entspricht zusammengenommen grob fünf Millionen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und fast 30 Millionen Verordnungen!“, sagt Vorstandsmitglied Thomas Kriedel und meint damit, was man in dieser Zeit nicht mit der ePA hätte machen können. Die Ärzt:innen könnten sich nicht einen Tag leisten „unausgereifte Technik und Abläufe in die Praxen geschüttet zu bekommen“, so Kriedel und fordert, „das neue Anwendungen erst dann flächendeckend eingesetzt werden, wenn sie funktionierten.“
„Rein politisch gesetzte Starttermine“
Kriedel kritisiert die „rein politisch gesetzten Starttermine“ und sagt, „kein digitales Formular hat auch nur eine einzige medizinische Behandlung verbessert. Stattdessen aber die ambulante medizinische Versorgung massiv erschwert.“
Aber offenbar wird die neue digitale Technik sowieso kaum genutzt. Die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) weiß von seinen Mitgliedern, „das die ePA bei den Terminen in Arztpraxen bislang kaum eine Rolle spielt.“ Und auch die Resonanz bei den Krankenkassen, die die ePA seit 1. Januar für die Versicherten zum Download bereitstellen müssen, ist bescheiden. Nach Auskunft der Gematik haben sich bis jetzt circa 270 000 Versicherte für die ePA authentifiziert und registriert – von rund 73 Millionen gesetzlich Versicherten in Deutschland.
Doch woran liegt dieser holprige Start und die mangelnde Akzeptanz? Denn das die ePA grundsätzlich eine gute Sache ist, darin sind sich eigentlich alle einig. Auch Frauenärztin Schittek hofft, das mit der ePA „Daten besser, schneller und einfacher ausgetauscht werden können.“
Was sich so banal anhört, soll nicht zu weniger als einer besseren und sichereren Behandlung der Patient:innen, zu einer besseren Kommunikation unter Ärzt:innen und Therapeut:innen und zu einer besseren Datenlage für Forscher:innen führen – und, nicht zu vergessen, zu weniger Papier, Bürokratie und Kosten.
ePA auf dem Smartphone - Schaubild: Gematik GmbH
Ärzt:innen oder Therapeut:innen sollen in der ePA nachschauen können, welche Befunde schon vorliegen, welche Untersuchungen schon gemacht wurden, aber auch welche Medikamente die Patient:in nimmt oder welche Allergien er hat. So sollen zum Beispiel Doppeluntersuchungen und Medikamentenvergiftungen beziehungsweise Wechselwirkungen zwischen Medikamenten vermieden werden. Die Ärzt:innen können so von der Vorarbeit ihrer Kolleg:innen profitieren und sich ein kompletteres Bild Ihrer Patient:in machen.
Forscher:innen profitieren von gesammelten, kompletten Datensätzen, und können so besser Zusammenhänge und Ursachen von Erkrankungen erforschen.
Mehrheit per Gesetzesänderung übernommen
Über Ausgestaltung und das Tempo der Einführung scheiden sich dann allerdings die Geister. Dabei sind sowohl die Kassen als auch die Ärzt:innen über ihre Verbände Gesellschafter der Gematik. Also jener Gesellschaft, die genau dafür zuständig ist. Aber seit der Bund 2019 auf Initiative von Gesundheitsminister Spahn per Gesetzesänderung die Mehrheit von 51 Prozent und damit die Kontrolle der Gematik übernommen hat, haben sie dort nicht viel zu entscheiden.
Vorher hielt der GKV-Spitzenverband, also die Vertretung der Gesetzlichen Krankenkassen, 50 Prozent, die anderen 50 Prozent die Verbände der sogenannten Leistungserbringer, Ärzt:innen, Krankenhäuser und Apotheken. Diese Art der Entscheidungsfindung mit zwei gleich starken Blöcken von unterschiedlichen Interessenvertreter:innen unterlag immer dem Verdacht, Entscheidungen mehr zu blockieren als zu treffen. Das die Digitalisierung des Gesundheitswesen nicht so recht vorankam, wurde auch diesen paritätischen Machtverhältnissen angelastet.
Und Zeit ist tatsächlich schon reichlich vergangen. Die Planungen laufen seit dem Jahr 2004. Dann trat das GKV-Modernisierungsgesetz in Kraft, in dem die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) beschlossen wurde und eben auch schon die ePA vorgesehen war.
Ambitionierter Zeitplan
Seitdem ging es schleppend voran. Noch im Dezember 2019 waren lediglich 122 000 der 177 000 vertragsärztlich tätigen Praxen an die Telematikinfrastruktur angeschlossen, wie der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Gutachten zur Digitalisierung vom März 2021 feststellte.
Das heißt im Umkehrschluss, 55 000 Praxen betraten mit Einführung der ePA Neuland und hatten keinerlei Erfahrung mit dem digitalen Datenmanagement.
Die Verbandsvertreter:innen wiederum machen die an der Entwicklung der Technik beteiligten Firmen für das langsame Tempo verantwortlich. Der Verband der Ersatzkassen (vdek) in Hamburg fordert denn auch „die aktuelle Aufstellung der Gematik hinsichtlich ihrer Rolle und ihrer Ziele zu überprüfen.“ Der Verband sieht die Einflussmöglichkeiten der Kassen geschwächt, „sodass ein Gestalten und Gegensteuern bei Fehlentwicklungen schwierig ist.“ Die Gematik müsse auf seine Aufgaben Spezifikation, also Planung und Zulassung von Komponenten in der Telematikinfrastruktur beschränkt werden.
Gesundheitsminister Spahn jedenfalls konnte nach seinem Coup ab 2019 in der Gematik „durchregieren“, und stellte einen ambitionierten Zeitplan für die Einführung der ePA auf.
Schaubild: Gematik GmbH
Zum 01.01.2021 wurde die ePA eingeführt. Ab dann mussten die Krankenkassen für ihre Versicherten die ePA zum Downloaden bereitstellen. In dieser ersten Testphase nahmen nur wenige ausgewählte Praxen teil. Versicherte konnten sich bereits einen Notfalldatensatz, ihren Medikationsplan und Ärzt:innenbriefe in ihre ePA speichern.
Zum 01.07.2021 sollten alle Praxen mit dem nötigen Equipment ausgestattet sein, um ePAs lesen und füllen zu können. Wer dies nicht kann, dem droht die Gesetzgeber:in mit Honorarkürzungen von einem Prozent. Dies lässt erahnen, wie hoch der Erfolgswillen bei den Macher:innen des Gesetzes war.
Die ePA 2.0 soll sich dann am 01.01.2022 für weitere Benutzer:innen öffnen. Arbeitsmediziner:innen, Physiotherapeut:innen, Reha-Kliniken, der öffentliche Gesundheitsdienst und auch Hebammen und Pflegepersonal sollen mit eingebunden werden. Außerdem können ab dann der Impf- und Mutterpass, das Zahnbonusheft und das Kinderuntersuchungsheft in die ePA gespeichert werden. Und die Versicherten bekommen ein sogenanntes feingranulares Zugriffsmanagement auf ihre gespeicherten Dokumente. Aktuell können nur entweder alle oder gar keine Dokumente freigegeben werden. Ab Januar sollen die Versicherten für jedes Dokument einzeln eine Freigabe geben können.
Ein weiteres Jahr später soll schließlich die Phase ePA 3.0 beginnen. Ab 01.01.2023 sollen weitere Dokumententypen, wie der Krankenhaus-Entlassbrief und der Pflegeüberleitungsbogen hinzu kommen. Versicherte können Daten für Forschungszwecke freigegeben und die ePA bekommt einen Messenger, mit denen Behandler:innen sicher untereinander kommunizieren sollen.
Verstoß gegen den Datenschutz?
Der heikelste Punkt in der Vergangenheit, in der Gegenwart und wahrscheinlich wird er es auch in der Zukunft sein, ist der des Zugriffsmanagements der Daten der ePA-Nutzer:innen.
Denn da geht es um Datenschutz, Sinnhaftigkeit und Akzeptanz der ePA.
Mitte August hatte der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Ulrich Kelber, Krankenkassen angewiesen, das Zugriffsmanagement auf die Daten der ePA so auszugestalten, dass Versicherte den Zugriff feingranular erteilen können. Also für jedes Dokument einzeln. Das ist zwar ab dem 01.01.2022 sowieso vorgesehen, aber wird, Stand jetzt, nur für sogenannte Frontend-Nutzer:innen, also für jene, die ein geeignetes Endgerät wie ein Smartphone oder ein Tablet nutzen, möglich sein.
Kelber sieht einen Verstoß gegen die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und möchte das auch für Frontend-Nichtnutzer gewährleistet sehen. Das Bundesamt für soziale Sicherung, welches die Rechtsaufsicht über die bundesunmittelbaren, also die bundesweit tätigen Krankenkassen führt, hat daraufhin die Kassen angewiesen, gegen solche Bescheide des Bundesdatenschutzbeauftragten zu klagen.
Es wird wohl ein Fall für die Gerichte werden.
Unvollständig gefüllte Patientenakten
Unabhängig davon wird die Frage des Zugriffsmanagements kontrovers diskutiert.
Der Sachverständigenrat stellt in seinem Gutachten die Sinnhaftigkeit einer patientengeführten ePA grundsätzlich in Frage. Sie fürchten eine unvollständig gefüllte ePA. Und unvollständige ePAs würden dazu führen, das Ärzt:innen sich nicht darauf verlassen könnten und dürften. „So dürfte die Bereitschaft zur ePA-Nutzung der Leistungserbringer schwinden, nicht wenige werden ihren Patientinnen und Patienten von der ePA abraten, und weiterhin ihre eigene Primärakte nutzen, was den potenziellen Nutzen einer ePA zusätzlich beschränkt“, so der Sachverständigenrat.
Die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) beklagt denn auch: „Die Patientinnen und Patienten können gar nicht wissen, welche konkreten Befunde und Daten für ihre medizinische Versorgung entscheidend sind“. Ärzt:innen und Psychotherapeut:innen könnten sich „im Rahmen der Nutzung der ePA nicht sicher sein, dass ihnen alle entscheidenden Befunde zur Verfügung stehen.“ Durch diese mögliche Unvollständigkeit der Daten würden ihre Mitglieder zudem „juristische Probleme in Arzthaftungsfällen“ fürchten.
„Richtigen Nutzen bringt die ePA erst dann, wenn sich die Ärztinnen und Ärzte auf die Inhalte verlassen können, was bei einer rein patientengeführten, willkürlich zusammengestellten Datensammlung nicht gewährleistet ist“, stellt die KVH fest.
Für den Verband der Ersatzkassen in Hamburg ist allerdings klar, dass die Versicherten „stets die Herrschaft über ihre Daten haben“, und „darüber bestimmen, wer welche Daten zu Gesicht bekommt.“ Das stärke die Rechte der Patient:innen. Leiterin Kathrin Herbst hält das „für absolut richtig und zeitgemäß.“
Opt-in oder Opt-out
Die Alternative wäre eine ärztlich geführte ePA nach dem Opt-out Prinzip. Im Gegensatz zum Opt-in Prinzip, nach dem alles mit der ausdrücklichen aktiven Erlaubnis der Patient:in steht und fällt, würden die Daten im Opt-out automatisch in der ePA eingefügt und die Patient:in müsste dem dann ausdrücklich widersprechen.
Die Spitzenreiter der Digitalisierung im Gesundheitswesen in Europa, wie Dänemark oder Estland, verfahren alle nach dem Opt-out Prinzip, und dort nutzt annähernd die gesamte Bevölkerung eine elektronische Patientenakte, wie der Sachverständigenrat in seinem Gutachten darstellt. Aber auch der Sachverständigenrat ist sich bewußt, das eine Opt-out Regelung in Deutschland „politisch im Jahr 2021 kaum durchsetzbar ist“, wie sie schreiben.
Sie empfehlen daher „ein möglichst einfaches Opt-in-Verfahren zu implementieren. Ein solches Verfahren zur Einrichtung einer ePA sollte einfach und praktikabel sein, am besten per Häkchen-Setzung bzw. mit einem „Klick“ online. Mit der Einwilligung zur Anlage und Einrichtung einer ePA sollte automatisch die Einwilligung zum zeitlich unbegrenzten Zugriff durch Leistungserbringer verbunden sein, die jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden kann.“
Bei allen Schwierigkeiten sind sich alle einig, das Datenschutz der wichtigste Pfeiler für die Akzeptanz der ePA ist, und das es kein Zurück mehr geben kann.
„Für die Versicherten wäre es am schlechtesten, wenn wieder eine Kehrtwende gemacht würde,“ sagt Kathrin Herbst von der vdek und verbreitet Optimismus: „Ich gehe davon aus, dass die elektronische Patientenakte die Plattform der Zukunft sein wird.“