Herr Schreyögg, das Konzept der Kommission beinhaltet drei Kernempfehlungen, die Vorhaltepauschalen, die Einstufung der Krankenhäuser in Versorgungsstufen und die Kopplung der Vergütung an Leistungsgruppen mit klaren Strukturvorgaben.
Stehen jetzt damit den Krankenhäusern große Umwälzungen bevor? 

Schreyögg:

Wenn es so kommt, dass man diese Strukturvorgaben an die Vergütungen der Vorhaltepauschalen bindet, dann ist es natürlich schon so, dass die Krankenhäuser, die diese Strukturvorgaben nicht erfüllen können sich umstellen müssen, oder sich gegebenenfalls umwandeln müssen.
Denn wenn ein Krankenhaus die geforderten Strukturvorgaben nicht erfüllt, dann bekommt es nur eine geringe Vorhaltepauschale. Das wäre dann de facto eine Schlechterstellung im Vergleich zum Status Quo. 

Könnte das auch ein Innovationsanreiz sein? 

Schreyögg:

Es ist vielmehr Anreiz dafür, das zu tun, wofür man eigentlich zuständig ist.
Ich darf eben nicht mehr das machen, was ich will, sondern ich bin stärker auf ein Leistungsspektrum festgelegt. Das ist eigentlich einer der Hauptunterschiede. Ein Wandel kann immer auch wichtige Innovationen befördern. 

Wären diese Umstrukturierungen auch mit zusätzlichen Investitionen verbunden? 

Schreyögg:

Das könnte mit Investitionen verbunden sein, das ist richtig.
Wobei es natürlich insgesamt so ist, je mehr Krankenhäuser umgewandelt werden, desto mehr verteilen sich die vorhandenen Investitionen auf weniger Krankenhäuser und damit erhöht sich der Deckungsgrad der Landesinvestitionen. 

Durch die Vorhaltepauschalen werden Krankenhäuser nicht mehr so stark über die DRG’s finanziert. Müssen die privaten Klinikbetreiber nun um ihr Geschäftsmodell bangen? 

Schreyögg:

Mit den Vorschlägen der Kommission wird das DRG-System abgeschwächt, aber sie können auch dann noch über Menge den Umsatz erhöhen. Die Krankenhäuser rechnen weiterhin über DRG’s ab und eine Vorhaltepauschale wird auch weiterhin eine Mengenkomponente beinhalten.
Sie bekommen zwar für jeden zusätzlichen Fall nicht mehr 100 Prozent sondern allein durch die Rausnahme des Pflegebudgets nur noch 80 Prozent, und wenn die Vorhaltepauschalen kommen nur noch 60 Prozent. Das heißt, der Mengenanreiz wird durch die Vorhaltepauschalen gemindert, das ist vollkommen klar, aber er wird nicht beseitigt. 

Wenn die Menge sinken soll, könnte man ja auf die Idee kommen, dass es dann auch Einbußen für die Krankenhäuser geben wird. 

Schreyögg:

Sie müssen sehen, dass das Krankenhausbudget nach oben hin offen ist. Das ist international gesehen tatsächlich ungewöhnlich. Das heißt, wenn Sie mehr Mengen erbringen, dann werden diese auch erstattet.
In einer kürzlich veröffentlichten Studie haben wir selbst herausgefunden, dass mit Einführung des DRG-Systems 2005 die Mengen im Schnitt pro Jahr um 2% gestiegen sind.
Das ist der Nettoeffekt, wenn man es mit Ländern vergleicht, die kein DRG-System eingeführt haben. Sie können dann ungefähr runter rechnen, dass bei einem reduziertem Anreiz von 20 Prozent durch die Vorhaltepauschalen der jährliche Mengenzuwachs nur noch bei 1,6 Prozent statt bei 2 Prozent liegen wird.
Das Wachstum wird also gebremst. 

Kann man sagen, was das für eine Krankenhauslandschaft wie die in Hamburg bedeuten kann? Werden Krankenhäuser verschwinden?
Werden Krankenhäuser Abteilungen schließen müssen, beziehungsweise woanders hin verlagern oder konzentrieren müssen auf einige wenige Krankenhauser? 

Schreyögg: 

Der Vorschlag zur Einführung von Vorhaltepauschalen ist eine von mehreren Maßnahmen, die im Koalitionsvertrag vorgesehen sind. 

Zum Beispiel auch die Reform der Notfallversorgung. Die halte ich für besonders wichtig und diese wird besonders großen Impact haben, auch auf die Krankenhausstruktur.

Die Einführung der Mischfinanzierung, das heißt der Vorhaltepauschalen, wirkt flankierend und ist natürlich wichtig. 

Dann muss die gesetzliche Grundlage für regionale Versorgungszentren geschaffen werden. 

Natürlich die sektorengleiche Vergütung, die ja schon gesetzlich geschaffen wurde, die jetzt umgesetzt werden muss. 

Das heißt, diese verschiedenen Reformelemente werden ineinander greifen und dann Strukturveränderung bewirken. Nicht von heute auf morgen, aber wir werden in den nächsten zehn Jahren Veränderungen sehen. Das heißt, dass wir weniger Krankenhäuser sehen werden, aber diese dafür dann zum Beispiel mit sehr gut ausgestatteten Notaufnahmen, die dann integrierte Notfallzentren heißen werden. Eine Reihe anderer Krankenhäuser werden zum Beispiel in regionale Versorgungszentren umgewandelt werden, die Patienten vor allem beobachten und pflegen, aber keine komplexen Eingriffe vornehmen. Und das alles wird die Qualität der Versorgung verbessern.

Diese regionalen Versorgungszentren mit Beobachtungsstationen kommen den im Kommissionspapier vorgesehenen Krankenhäusern des Level 1i sehr nahe.
Können von der Schließung bedrohte Krankenhäuser nicht einfach in solche sektorenübergreifenden Versorgungszentren umgewandelt werden?

Schreyögg:

Genau, dass ist das was ich sage. Krankenhäuser zu schließen ist oftmals nicht zielführend. Das erzeugt wahnsinnigen Widerstand und am Ende bleibt das betreffende Krankenhaus dann doch unverändert offen, obwohl es eigentlich von der Bevölkerung gemieden wird.
Ein Beispiel für eine geplante Umwandlung ist das Krankenhaus Groß-Sand in Hamburg-Wilhelmsburg.
Da sind wir in einem Modellprojekt involviert, das sich kurzstationäre Allgemeinmedizin (StatAMed) nennt und vom Innovationsausschuss gefördert wird. Groß-Sand soll in diesem Projekt in genau so ein regionales Versorgungszentrum entwickelt werden. Wir machen die Evaluation für dieses langfristige über Jahre angelegtes Projekt. 

In dem Kommissionspapier wird angekündigt, dass es demnächst auch Vorschläge für eine integrierte Versorgung geben soll. 

Schreyögg:

Die integrierte Versorgung versuchen wir ja seit 30 Jahren über verschiedene gesetzliche
Grundlagen umzusetzen. Das ist bisher weniger gut gelungen.
Denn diese sektoralen Mauern sind einfach sehr hoch. Demnächst wird es dazu einen Gesetzentwurf geben, der versuchen wird, das stärker zu durchbrechen.
Da sind zum einen die schon erwähnten regionalen Versorgungszentren zu nennen, die intermediär sind, also dann keine Krankenhäuser im klassischen Sinne mehr sein werden, sondern Versorgungszentren mit Beobachtungsstationen, und zum anderen die Gesundheitsregionen, die ja auch im Koalitionsvertrag stehen. Ziel ist, das man in einer Region stärker über die Sektoren hinweg integriert, und das über Verträge incentiviert.

Die Krankenhäuser mit Level 1i sollen außerhalb der Krankenhausplanung laufen.
Sollen die denn Teil der ambulanten Bedarfsplanung sein oder müsste man nicht sowieso alles zusammen denken? 

Schreyögg:

Es sollte tatsächlich so sein, das es eine gesamthafte Planung ergibt.
Wir haben schon 2018 als Sachverständigenrat eine sektorenübergreifende Planung auf Länderebene empfohlen. Ich hoffe, dass das perspektivisch kommt.
Aber die Planung ist Ländersache, deswegen kann der Bund da nur bedingt etwas ausrichten.

Nun hat es ja bei jedem Systemwechsel neue Fehlanreize gegeben und bei jeder neuen Reform sollen diese Fehlanreize beseitigt werden.
Welche möglichen neuen Fehlanreizen sehen Sie denn in den nun empfohlenen Reformen? 

Schreyögg:

Es gibt ja zunächst noch weitere Fehlanreize die wir im System haben. Die wir schon seit langem sehen und die natürlich bei der Gelegenheit auch gleich mit behoben werden sollten.
Das sind zum Beispiel die unterschiedlichen Kostenstrukturen in den Krankenhäusern die regional sehr unterschiedlich sind. 

Wo kommen diese regionalen Unterschiede her? 

Schreyögg:

Die kommen dadurch zustande, dass wir regional unterschiedlich hohe Lebenshaltungskosten haben und diese Unterschiede werden immer größer.

Geht es da vor allem um ein West-Ost-Gefälle? 

Schreyögg:

West-Ost, ja auch, aber denken Sie an Hamburg oder München. Dort haben sie ja völlig andere Löhne als zum Beispiel irgendwo auf dem Land in Niedersachsen. Und das wird bisher nicht abgebildet. Gerade in den Ballungszentren wird oft übertariflich bezahlt. 

Warum wird das nicht berücksichtigt? 

Schreyögg:

Das hängt damit zusammen, dass der Basisfallwert, über den sich ja die Vergütung berechnet, landeseinheitlich bestimmt wird.
Und diese Landesbasisfallwerte unterscheiden sich kaum zwischen den Bundesländern.
Ursprünglich gab es krankenhausindividuelle Basisfallwerte, die die tatsächliche Kostenstruktur reflektiert haben. Nur da hat ein Krankenhaus in Helgoland zum Beispiel natürlich einen extrem hohen Basisfallwert. Da wollte man von weg kommen. Die, die höhere Kosten hatten, sollten Anstrengungen unternehmen um auf eine andere Kostenstruktur zu kommen.
Das geht auch in einem bestimmten Rahmen aber sie haben eben bestimmte geografische Gegebenheiten von denen sie nicht wegkommen. Das ist ein Problem. In anderen Staaten wird das berücksichtigt. 

Warum wird das Problem von der Politik nicht behoben? 

Schreyögg:

Weil es ein heißes Eisen ist überhaupt den Basisfallwert anzufassen. Jedes Bundesland möchte das sein eigener Landesbasisfallwerte möglichst hoch ist und alle haben erfolgreich dagegen gekämpft, das es einen bundeseinheitlichen Basisfallwert gibt.
Dieses Fass möchte man nicht aufmachen. 

Was macht es generell so schwer, Dinge vorher zu berechnen, wo Fehlanreize entstehen könnten? Warum hat man zum Beispiel vorher nicht gesehen, das die DRG’s einen Anreiz bieten mehr Fälle zu generieren. 

Schreyögg:

Das hat man schon gesehen. Ich sag das schon sehr lange.
Man macht in Deutschland oft das, was andere Länder auch machen. Man dachte es wäre bewährt, wenn die USA das machen, wenn Australien und viele andere Länder das machen.
Andere Länder hatten das ja schon eingeführt. Wir waren keineswegs die ersten.
Und dann hat man gedacht, es dient der Transparenz. Ja, das tat es auch. Dann wollten wir die Verweildauer der Patienten in den Krankenhäusern reduzieren. Das ist nicht so recht gelungen. Das behaupten zwar alle, aber das ist nicht primär auf das DRG-System zurückzuführen. Denn andere Länder ohne DRG-System haben auch die Verweildauer reduziert. Es ist wohl eher der medizinisch-technische Fortschritt.
Die Wirtschaftlichkeit wollte man auch erhöhen. Das ist umstritten, ob das tatsächlich erfüllt wurde. Was man sich eigekauft hat, das ist eine sehr hohe Krankenhausaktivität.
Viele Länder haben das DRG-System mit diesem Hauptgrund eingeführt. Vor allem die nordischen Länder aber auch England. 

Weil es die langen Wartezeiten in diesen Ländern gab. 

Schreyögg:

Genau. Die haben gesagt, die Krankenhäuser müssen mehr Patienten behandeln.
Das war der Hauptgrund für die Einführung von DRG’s in ganz vielen Ländern.
In Deutschland hatten wir aber eine andere Situation. Wir hatten keine Wartezeiten, sondern damals schon Überkapazitäten.
Man hätte leicht darauf kommen können, dass das dazu führen wird, dass wir eine unglaubliche Fallexplosion haben werden. 

Also hat die Umstellung auf DRG’s letztendlich zu mehr Kosten als zu Kostenreduzierung geführt? 

Schreyögg:

Das ist eine schwierige Frage.
Wenn sie den von uns errechneten Wert aus der oben erwähnten Studie zugrunde legen, dann haben wir einen massiven Anstieg der Ausgaben gehabt.
Wir haben uns Transparenz eingekauft, haben aber auch die Ausgaben enorm nach oben geschraubt. Weil wir nicht gleichzeitig die Kapazitäten ausreichend abgebaut haben. 

Warum dann nicht wieder zurück zum Selbstkostendeckungsprinzip?
Ist es nicht in Bezug auf die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung das beste System, wenn man es mit einem effektiven Controlling verbindet? 

Schreyögg:

Wo soll das herkommen, das effektive Controlling, wenn sie das bekommen, was sie ausgeben? 

Man fragt sich natürlich immer. Warum kann ein Asklepios-Konzern aus einem defizitären Hamburger Landesbetrieb Krankenhäuser (LBK) ein Unternehmen mit Gewinn machen und warum schafft das kein staatliches Krankenhaus? 

Schreyögg:

Das schaffen auch staatliche Krankenhäuser. 

Aber dann wäre es ja nicht notwendig gewesen, dass der LBK verkauft wird. Dann hätte die Stadt Hamburg ja gesagt, super, wir machen sogar Gewinn mit unseren Krankenhäusern. 

Schreyögg:

Das ist eine andere Story.
Wir beobachten am Markt seit vielen Jahren, dass es kaum noch Privatisierungen gibt, sondern Umwandlungen in gGmbH’s. Das heißt das Krankenhaus bleibt im Eigentum des Landkreises/der Kommune, erhält aber eine andere Rechtsform.
Und diese gGmbH’s imitieren die Privaten und sind teilweise genauso erfolgreich.
Es gibt auch viele Freigemeinnützige, die genauso erfolgreich sind. 

Mit dem Selbstkostendeckungsprinzip setzen sie wieder ganz andere Anreize und laufen Gefahr der Unterversorgung. Gerade in einem Engpassbereich wie der Pädiatrie zum Beispiel, könnte das zu einer Unterversorgung führen. Es haben ja gerade in der letzen Zeit viele eine Abschaffung der DRG’s in den Pädiatrien gefordert. Aber gerade da, wo sie nicht so viele Kapazitäten haben, kann das zu einer Unterversorgung führen. Davon würde ich abraten. Ein Mischsystem, so wie die Ampelkoalition es plant, ist die bessere Lösung. 

Controlling könnte ja auch eine Evaluation des Bedarfs heißen, und das man die Kapazitäten an den Bedarf anpasst. 

Schreyögg:

Die Vergütung von außen setzt die Anreize, dessen muß man sich bewußt sein.
Egal welche Art der Vergütung man nutzt, man setzt immer ökonomische Anreize.
Auch durch das Selbstkostendeckungsprinzip setzen sie starke ökonomische Anreize.
Grundsätzlich können sie natürlich Anreize setzen, indem sie eine Performance-orientierte Vergütung machen.
Sie könnten ein Budget setzen und sagen, du musst das und das erfüllen, dann bekommst du das volle Budget.
Einige Regionen in Dänemark wollen das so machen. Die sagen zum Beispiel, die Wartezeiten dürfen eine bestimmte Vorgabe nicht überschreiten, die Verweildauer darf einen bestimmten Wert nicht überschreiten und die Qualität muss so und so sein. Davon sind wir in Deutschland aber noch weit entfernt.

Man könnte einen Wettbewerb ausrufen um die besten Bedingungen in den Krankenhäusern, und wer diese erfüllt, bekommt eine zusätzliche Finanzierung. 

Schreyögg:

Gut wäre ja schon eine effektive Qualitätssicherung, die mit Sanktionen verbunden ist. 

Oder eben mit Belohnungen finanzieller Art.
Krankenhäuser bekommen eine bessere Finanzierung, wenn sie bestimmte Bedingungen erfüllen oder bessere haben. 

Schreyögg:

Wurde ja eingeführt im Krankenhausstrukturgesetz 2016 als Qualitätszu- und Abschläge.
Hat die Selbstverwaltung nicht umgesetzt. Ist leider gescheitert.
Das was von der Politik beschlossen wird ist das eine, es muss dann allerdings auch umgesetzt werden von der Selbstverwaltung.
Wenn es um finanzielle Dinge geht ist es dann oft schwer sich zu einigen. 

Herr Schreyögg, vielen Dank für das Gespräch.