Mit einer umfassenden Reform der Krankenhausversorgung wollte Bundesgesundheitsminister Lauterbach eine „Revolution“ entfachen, „weniger Ökonomie aber mehr Medizin“ in die Krankenhäuser bringen.

Als die aus Wisssenschaftler:innen bestehende „Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ ihre Vorschlage am 06. Dezember letzten Jahres vorstellte, war die Euphorie groß. Weil überhaupt ein schlüssiges Konzept zustande gekommen ist, und weil es schnell ging. Lauterbach hatte bewußt die Lobbygruppen aus dieser Kommission heraus haben wollen. Weil es dann erfahrungsgemäß aufgrund der unterschiedlichen Interessen schwer wird mit einer Einigung. Vor allem zwischen Krankenkassen, die das Geld ausgeben sollen, und Krankenhäusern, die das Geld einnehmen wollen.

Um so stärker blies der Gegenwind aus den Ländern und den Lobbygruppen nach der Vorstellung der Kommissionsvorschläge. Die Länder fürchten um ihre Planungshoheit für die Krankenhäuser und den Ärger ihrer Wähler:innen bei etwaigen Krankenhausschließungen. Die Krankenhausgesellschaften wiederum fürchten um ihre eingespielten Strukturen, abgesehen davon, dass sie sich ärgern, nicht an der Konzeption beteiligt worden zu sein. Und beide fürchten mögliche Investitionen, die die Reform nach sich ziehen wird.

Mit einem Konzept aus Vorhaltepauschalen, Leistungsgruppen und Versorgungsstufen (Level) (Das detaillierte Konzept lesen Sie hier) soll die Krankenhauslandschaft neu finanziert und qualitativ verbessert werden. Krankenhäusern soll der ökonomische Druck genommen werden, aber sie sollen ohne die entsprechende Ausstattung und Erfahrung auch nicht mehr alles machen dürfen. Patient:innen sollen sich sicher sein, für ihre Erkrankung überall die gleiche Behandlungsqualität zu bekommen. Bundeseinheitlich festgelegte Vorgaben für Qualifikation und technische Ausstattung sollen das gewährleisten. 

Die Kritik

Unionsgeführte Länder wie Bayern und Nordrhein-Westfalen setzten einige Hebel in Bewegung um die Pläne zu verhindern. In einem eigens in Auftrag gegebenen 144-seitigen Rechtsgutachten ließen sie sich ihre Zuständigkeit für die Krankenhausplanung in ihren Ländern bestätigen. Alles andere sei „verfassungswidrig“, so Bayerns Gesundheitsminister Klaus Holetschek, und drohte mit einer Klage vor dem Verfassungsgericht. In dem Gutachten heisst es, der Bund könne lediglich die Vergütung regeln, aber keine planungsrelevanten Vorgaben beschließen. Die Vorschläge der Kommission würden sich nur mit einer Änderung des Grundgesetzes umsetzen lassen.

Insbesondere an der geplanten, bundesweit nach einheitlichen Kriterien vorzunehmenden, Einordnung der Krankenhäuser in Level entfacht sich der Ärger. Diese starren Level würden regionale Bedürfnisse unberücksichtigt lassen, kleine Krankenhäuser auf dem Land müssten schließen, es könnten Versorgungslücken entstehen, so die Kritik aus den Ländern und den Krankenhausgesellschaften. Die Einteilung der Krankenhäuser in eines der Level, wird massgeblich die Höhe der neuen Vorhaltepauschale und der DRG-Einnahmen eines Krankenhauses bestimmen. Dabei würden die größeren Krankenhäuser bevorzugt werden und die kleineren untergehen, so die Befürchtungen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gab dann auch sogleich eine Auswirkungsanalyse der geplanten Reform auf die Krankenhauslandschaft in Auftrag. Sie soll zeigen, welch verheerende Auswirkungen eine Umsetzung der Vorschläge der Kommission hätten. Viele Krankenhäuser würden demnach Abteilungen wie die Geburtshilfe oder gleich ganz schließen müssen. Das sieht auch Joachim Gemmel, erster Vorsitzender der Hamburger Krankenhausgesellschaft (HKG) und im Hauptberuf Chief Operating Officer (COO) beim Krankenhauskonzern Asklepios so: „Die Einstufung in Level benötigen wir in Hamburg nicht. Eine zusätzliche Verknüpfung von Versorgungsstufen/ Level mit Leistungsgruppen lehnen wir ab, da hierdurch keine bessere Qualität, wohl aber Versorgungslücken zu erwarten sind und sinnvolle Strukturen zerstört werden“. Rückendeckung bekam er in diesem Punkt von der Hamburger Gesundheitssenatorin und Koordinatorin für die SPD geführten Länder in den Gesprächen mit dem Bund, Melanie Schlotzhauer, die von der „Levelei“ auch nicht viel hält. Vier von elf Krankenhäusern dürften nach der Leveleinordnung ihre Geburthilfe nicht mehr betreiben, sagt die HKG. Ähnliche Effekte errechnete die Auswirkungsanalyse für Hamburg in anderen Bereiche wie der Neurologie, der interventionellen Kardiologie und der Urologie. Wenn nicht umstrukturiert wird, muss man zum Verständnis dazu sagen.

Die Verteidigung

Lauterbach kontert, dass Krankenhäuser schließen müssten, sollten die Vorschläge nicht umgesetzt werden. Denn viele Krankenhäuser hätten zu wenige Patienten, seien dadurch unterfinanziert und stünden vor der Pleite. Dem wolle die Reform unter anderem mit Vorhaltepauschalen entgegenwirken.

Dabei ist es durchaus gewollt, dass sich die im europäischen Vergleich hohe Anzahl von Krankenhäuser reduziert. Manche Krankenhäuser hätten lediglich eine Auslastung von 30-40 Prozent. Das binde Kapazitäten, sowohl an technischen Gerät als auch an Personal, die sinnvoller eingesetzt werden könnten. Schon heute würden viele Patient:innen ihr kleines lokales Krankenhaus für bestimmte Behandlungen und Operationen meiden, und lieber den weiteren Weg in ein größeres auf Ihre Erkrankung spezialisiertes Krankenhaus in Kauf nehmen. So kommen zum Beispiel rund ein Drittel der Patient:innen, die die hoch spezialisierten Hamburger Krankenhäuser behandeln, nicht aus Hamburg.

Die Kommission begegnet den Kritiker:innen ihrer Vorschläge mit einer eigenen „Potentialanalyse“. Deren Fazit ist: Deutschlands Dichte an Krankenhäusern biete: „ideale Voraussetzungen, auch nach der von der Regierungskommission empfohlenen Konzentration der Behandlungen auf erfahrene Kliniken, flächendeckend und engmaschig eine exzellente Versorgung anzubieten“, so der Leiter der Regierungskommission und Professor für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum Dresden Tom Bschor. Und: Würden insbesondere Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen ausschließlich in spezialisierten Krankenhäusern behandelt werden, würde das: „zehntausende Menschenleben retten pro Jahr“, wie Lauterbach aus der Analyse folgert. „Wir brauchen eine gute und schnell erreichbare Grundversorgung. Aber nicht jedes Haus muss auch jede medizinische Behandlung anbieten. Komplizierte Eingriffe sollten ausschließlich in spezialisierten Kliniken und durch sehr gut qualifizierte Mediziner erfolgen“, so Lauterbach.

Kommissionsmitglied Christian Karagiannidis sieht denn mit der Reform auch keine Unterversorgung auf Deutschland zukommen. Wenn Krankenhausstandorte umstrukturiert und aufgerüstet werden würden, könne man auch mit 30 Prozent weniger der derzeit 440 000 Betten auskommen. Sie müssten nur besser verteilt werden. Karagiannidis plädiert für mehr Krankenhäuser der Regel- und Schwerpunktversorgung (Level II) sowie der Maximalversorgung (Level III) und dafür für weniger Krankenhäuser der Grundversorgung (Level I).

Auch der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) sieht in den Vorschlägen der Kommission die Chance die Krankenhauslandschaft neu zu strukturieren und „die Versorgungsqualität auf gleiche Standards zu heben“. Der Erhalt bestehender Strukturen nur um der Krankenhäuser willen würde nicht funktionieren. Die Vergütung an klar definierten qualitätsgesicherten Leistungsgruppen festzumachen, sei richtig.

Die Einigung

Will der Bundesgesundheitsminister überhaupt eine Reform verabschieden, braucht er allerdings die Zustimmung des Bundesrats und damit die der Länder. In Fünf Bund-Länder-Gesprächsrunden sollte Einigung erzielt werden. Am 10. Juli war es schließlich so weit. Bund und Länder einigten sich mit 14 Ja-Stimmen bei einer Gegenstimme aus Bayern und einer Enthaltung aus Schleswig-Holstein auf „detaillierte Eckpunkte“. Lauterbach ist „sehr zufrieden mit den Ergebnissen“ und bleibt dabei: „Das ist eine Revolution“.

Beschlossen wurde bei gleichbleibenden Budget eine Abkehr von den Fallpauschalen hin zu Vorhaltepauschalen, die nun sogar 60 Prozent der Vergütung ausmachen soll, und nicht, wie von der Kommission vorgeschlagen, 40 Prozent. Die finanziell besonders klammen Kinderkliniken beziehungsweise die pädiatrischen Abteilungen sollen mit Zuschlägen rechnen können. Gleiches gilt für die Stoke Unit (Schlaganfall-Spezialstation), Spezielle Traumatologie, Intensivmedizin und Notfallversorgung.

Aus den ursprünglich 128 Leistungsgruppen, die bundeseinheitliche Qualitätsstandards garantieren sollen, wurden 69. Von den Leistungsgruppen, die ein Krankenhaus zugewiesen bekommt, hängt maßgeblich die Höhe der Vorhaltepauschale ab. Abweichungen von den Qualitätsstandards in einer Leistungsgruppe sollen zeitlich begrenzt durch eine Ländergenehmigung möglich sein. Und zwar dann, wenn sonst Versorgungslücken drohen. Die Krankenhäuser der integrierten ambulant/stationären Versorgung (Level Ii-Krankenhäuser) sollen dann als Plankrankenhäuser gelten, wenn sie auch stationäre Leistungen erbringen. Sie sind auch weiterhin als wohnortnahe Schnittstelle zwischen der stationären hin zu einer verstärkten ambulanten Versorgung vorgesehen. Ausserdem sollen sie im Verbund mit anderen Kliniken „eine zentrale Rolle in der Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegepersonal“ spielen. Entstehen können sie durch Umwandlung bestehender Krankenhäuser oder aus ambulanten Versorgungsangeboten heraus. Aber auch Neugründungen sollen möglich sein.

Unabhängig von der Krankenhausreform hat Lauterbach angekündigt, auch gegen den Willen der Länder und Krankenhauslobby eine Internetplattform zu schaffen auf der Patient:innen sich informieren können, welches Krankenhaus welche Qualitätskriterien erfüllt um welche Behandlungen durchzuführen. „Wir haben die Daten und machen sie nun transparent“, so der Bundesgesundheitsminister.

Über den Sommer soll nun von Bund und Ländern ein gemeinsamer Gesetzentwurf erarbeitet werden. Mit dabei ist Hamburgs Gesundheitssenatorin Melanie Schlotzhauer für die SPD-Länder, der grüne Gesundheitsminister aus Baden Württemberg Manfred Lucha, der nordrhein-westfälische Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann für die CDU-Länder und Stefanie Drese (SPD), Gesundheitsministerin in Mecklenburg-Vorpommern für die ostdeutschen Länder. Lauterbach sieht sich „im Zeitplan“. Im Januar 2024 soll die Reform in Kraft treten. Daran hält der Bundesgesundheitsminister fest. Die ersten Vorhaltepauschalen könnten dann, je nach Schnelligkeit des Bundeslandes in der Umsetzung, 2026 fließen. Ob der Bund bis dahin gefährdete Klinken finanziell stützen wird, will Lauterbach prüfen, zusagen möchte er es nicht. Für die Finanzierung des Transformationsprozesses soll es einen Fonds geben, der zusätzliche Mittel der Krankenkassen den Krankenhäusern für Umstrukturierungen zur Verfügung stellt.

Wieviel „Revolution“ oder doch eher Restauration am Ende dann in dem Gesetzentwurf steckt, wird sich zeigen.